Oplysningsskema

Udlændingenummer / PersonID

CPR nummer

Navn *

Email *

Nationalitet / Land

Adresse i Danmark

By og Postnummer

Kommune

Telefon i Danmark

Ønsker at vende tilbage til:

Adresse i hjemlandet

By i hjemlandet

Telefon i hjemlandet

Vender du tilbage sammen med nær familie? *

Ja
Nej

Hvis ja, Navn(e) og CPR.nr.

Efterlader du nær familie i Danmark *

Ja
Nej

Hvis ja, Navn(e) og CPR.nr.

Ønskes der tolk til samtalen?

Ja
Nej

Hvis ja, hvilket sprog?

Må der indhentes oplysninger om opholdsgrundlag hos myndighederne?

Ja
Nej

Særlige bemærkninger

Sagsbehandler